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Leggi Europee


"LEGGI PSICHIATRICHE E REGOLAMENTI IN EUROPA OGGI:
realtà prospettive e speranze"

19 Giugno 2003
Roma - Camera dei Deputati
Palazzo Marini

L'A.R.A.P., Associazione per la Riforma dell'Assistenza Psichiatrica, ha voluto organizzare un convegno per un confronto tra la normativa italiana in materia di salute mentale e assistenza psichiatrica e quella dei principali Paesi europei.
Sono intervenuti noti psichiatri rappresentanti alcuni paesi europei quali
Inghilterra, Francia, Finlandia e Germania.

 

Anthony Sheenan , Direttore del Dipartimento di Salute Mentale e Capo dell'Istituto Nazionale per la Salute Mentale in Inghilterra (NIMHE).

L'assistenza psichiatrica nel Regno Unito: Situazione Presente e Prospettive Future
A.Sheenen ha così sintetizzato il problema della malattia mentale oggi:
  • il 12% della spesa sanitaria nel suo insieme è utilizzato per i servizi della cura della malattia mentale
  • tra le persone affette da malattie mentali gravi esiste un alto tasso di mortalità provocata da malattie quali ad esempio quelle cardiache
  • la violenza premeditata contro se stessi è la causa principale di ricovero
  • l'OMS preannuncia che la malattia mentale diventerà la causa principale di malattie croniche dominanti durante questo secolo
  • circa un terzo di tutte le visite GP hanno una componente inerente la malattia mentale
  • la maggior parte delle prescrizioni mediche sono fatte per stress, ansietà e depressione più che per qualunque altra malattia
  • la malattia mentale costa all'economia circa 32 milioni di sterline ogni anno
  • il suicidio è il più grande assassino dei giovani uomini
  • 630.000 persone ricorrono ogni giorno agli specialisti della malattia mentale
  • il 9% della popolazione carceraria ha problemi di malattie mentali, tra queste il 27% ha malattie gravi.
A. Sheenan afferma:
"Il mio messaggio principale è che la riforma della legislazione da sola non basta. La riforma della legislazione deve procedere di pari passo con la riforma dei servizi, col miglioramento della cura della salute mentale e con una strategia nazionale per lo sviluppo di migliori servizi per la salute mentale, per gli utenti e per le loro famiglie.
Così la semplice legislazione, senza cambiamenti nei servizi e senza reali investimenti non è una condizione sufficiente per il cambiamento.
C'è una pressione significativa per un miglioramento dei servizi per la salute mentale in Inghilterra. Il nostro Governo spende circa il 12% del suo stanziamento per i servizi sanitari a favore dei servizi per la salute mentale. Oggi, soltanto in Inghilterra, circa 630.000 persone utilizzano i servizi per la salute mentale e ogni giorno altre 500.000-750.000 persone usano i servizi per la cura primaria della salute mentale. Quindi un numero enorme, con un significativo costo economico, che supera i 30 miliardi di sterline. Questo è il motivo per cui la salute mentale è una priorità, non perché i malati mentali costituiscano un pericolo per la sicurezza pubblica. La malattia mentale è una priorità in Inghilterra a causa dei bisogni delle persone che utilizzano i servizi, del costo per la loro salute, del costo per la salute della famiglia e del costo per la salute della società.

La nostra strategia si compone di tre parti principali:

1. nuove strutture e nuovi servizi, meglio definiti, che vadano incontro alle necessità degli utenti

2. un moderno schema legislativo, che rispetti la legge sui diritti umani

3. investimenti su larga scala


A mio giudizio sarebbe un errore considerare ciascuno di questi punti isolatamente. In mancanza di una sola di esse la riforma non potrà realizzarsi.
Abbiamo compiuto i primi passi verso una definizione di "cura in comunità". Abbiamo imparato da altri paesi in tutto il mondo che è essenziale una decisa azione esterna, il che significa lavorare con le persone nel loro ambiente, nelle loro case. Abbiamo imparato che sono essenziali servizi attenti in grado di intervenire nei casi di crisi; abbiamo imparato che lavorare con le persone che assistono i malati e con le famiglie è essenziale, perché le famiglie costituiscono il supporto fondamentale per gli utenti dei servizi per la salute mentale e anche loro devono essere aiutate. Sappiamo per esperienza che aiutando le famiglie possiamo ridurre il tasso di ricaduta. E' il caso della schizofrenia. Abbiamo imparato che un intervento precoce può essere d' aiuto in problemi di salute mentale come la schizofrenia.
La strategia che stiamo attuando è in funzione da 4-5 anni e stiamo incominciando a vedere alcuni segnali di miglioramento della cura. Per esempio è aumentata la disponibilità di servizi a livello di comunità. Stiamo incominciando a vedere un aumento della consistenza della forza lavoro: più psichiatri, più psicologi, più infermieri psichiatrici e (cosa importante) più figure diverse dai professionisti tradizionali. Il nostro scopo è di offrire una leadership agli utenti dei servizi e renderli in grado di lavorare nel nostro sistema. Quello che essi hanno imparato attraverso la loro esperienza di cura mentale ci aiuterà a cambiare e migliorare il sistema di cura mentale. Abbiamo anche assistito ad una certa riduzione dei ricoveri nei nostri ospedali per crisi acute e i primi segni di una riduzione del numero dei suicidi.
Voglio fare adesso un piccolo cenno ai prossimi passi politici che dovremo compiere in Inghilterra. Uno dei nostri obiettivi principali è cercare di creare un cambiamento di paradigma nel sistema della salute mentale, in cui gli utenti dei servizi e le loro famiglie siano veramente al centro dei nostri pensieri e del nostro agire politico.
Per me un cambiamento di paradigma significa servizi pronti e validi, servizi accessibili, servizi che vadano incontro alle necessità degli utenti. Significa servizi che facciano attenzione alle diverse culture e comunità che li utilizzano. Significa servizi tempestivi, in grado di offrire senza arroganza cure qualificate. Significa che se siamo seriamente intenzionati a cambiare la cura della salute mentale dovremo mettere l'utente al centro della politica della salute mentale e della relativa legislazione.
Altre cose veramente importanti per persone con malattie mentali e per l'intera società sono l'accesso alla partecipazione, al lavoro, ad un alloggio decente in cui vivere, a relazioni reciproche in cui le persone possano partecipare alla vita pubblica, avere amici, avere accesso al tipo di cose a cui chiunque in questa sala vorrebbe avere accesso, per vivere una vita piena e attiva...
Oltre che aumentare i servizi abbiamo bisogno di affrontare la discriminazione e lo stigma che circonda la discriminazione. Recentemente siamo stati molto incoraggiati e compiaciuti dal fatto che varie persone si sono qualificati come malati mentali o con esperienze di problemi di salute mentale. In effetti si è trattato anche di persone note a livello nazionale, persone che stanno al governo, qualcuno molto vicino al Primo Ministro. Il suo Direttore delle Comunicazioni e Consigliere Politico Alastair Campbell, un uomo molto duro, una figura politica significativa nel nostro paese, nel corso di un'intervista a un quotidiano nazionale ha parlato della sua esperienza di malattia mentale; questo fatto ha avuto un grande significato per le persone che utilizzano i servizi. Inoltre il Presidente del Collegio Reale degli Psichiatri in Inghilterra ha parlato della sua depressione e del suo trattamento per malattia mentale. Ritengo che quante più persone che occupano posizioni eminenti e di responsabilità riconoscono pubblicamente di aver avuto questo tipo di malattia meglio è.
Quindi cambiare i servizi, affrontare la discriminazione, cambiare la legislazione come ho descritto, si accorda con servizi moderni e con il quadro di diritti umani che abbiamo creato. E infine provare a diffondere questo cambiamento di paradigma che pone gli utenti dei servizi e le loro famiglie al cuore di quello che facciamo; e investire in questa strategia. Così non stiamo dicendo parole, ma investendo in questa strategia. Questa è quanto stiamo cercando di portare avanti.

Concludo col messaggio con cui ho iniziato, cioè che il solo cambiamento della legislazione non basta, quello che è necessario è una riforma totale." Dice il prof. Sheenan: non bastano le sole riforme, bisogna cambiare i servizi.
In Inghilterra investimenti imponenti. La cura alle malattie mentali hanno una priorità nazionale riconosciuta. Il Governo Inglese spende il 12% del budget sulla salute.


* * *
Prof. Thomas W. Kallert- Vice Direttore Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia dell'Ospedale Universitario Carl Gustav Carus; Università di Tecnologia di Dresda, Germania.

"L'attuale organizzazione dei servizi psichiatrici in Germania e l'accessibilità alla cura da parte dei malati mentali"

"Il finanziamento del sistema sanitario è basato prevalentemente sull'assicurazione pubblica, finanziato in parti uguali dai lavoratori e dai datori di lavoro. Tutti i cittadini hanno libero accesso all'assistenza sanitaria. Tuttavia all'interno di questo sistema ci sono alcuni complessi problemi. Un esempio: solo alcuni servizi più o meno incisivi forniti da medici che lavorano in uno studio e da ospedali hanno prescrizioni chiaramente definite e tariffe di ricovero finanziati dalle assicurazioni sanitarie. Generalmente, data la difficoltà di continuare a finanziare questo sistema secondo i vecchi criteri - stabiliti originariamente quasi 150 anni fa dal famoso cancelliere tedesco Otto von Bismark - è in corso un'accesa discussione sull'aumento dei costi per farmaci prescritti dai medici, comprese le novità psicofarmacologiche come i nuovi farmaci neurolettici e antidepressivi e, dal 2004 in poi, sarà messa in atto una riforma del finanziamento dei ricoveri ospedalieri in direzione di un sistema di gruppi correlati in base alla diagnosi - da cui sia esente il trattamento psichiatrico ospedaliero. Questo comporterà certamente alcuni importanti cambiamenti nell'offerta di servizi sanitari: per esempio ci aspettiamo che il numero dei medici che lavorano in studio diminuisca, che il ruolo dei medici generici si rafforzi (cosa che ridurrà l'accessibilità a specialisti come gli psichiatri) e che la durata dei ricoveri ospedalieri diminuisca ulteriormente in modo significativo. Possiamo però anche prevedere che il finanziamento di queste due parti non troppo integrate del sistema - gli ospedali e gli studi medici - continuerà ad essere svolto dal servizio sanitario pubblico. Per quanto riguarda le cure a lungo termine e la riabilitazione, la situazione del finanziamento è diversa: esso è coperto dai fondi pensione e dai servizi sociali. Il sistema di servizio sociale si occupa anche di finanziare l'assistenza sanitaria alle persone che non godono di un'assicurazione sanitaria.

La cura della salute mentale si trova in una situazione speciale, diversa da quella relativa ai servizi di assistenza sanitaria somatica. Circa la metà dei servizi per i malati mentali è finanziata dal welfare sociale e i pazienti e i loro familiari contribuiscono in modo significativo al finanziamento dei servizi.
Questa situazione costituisce ancora uno dei principali punti di critica alla situazione tedesca dell'assistenza alla salute mentale, segnalato con forza da molti professionisti, associazioni e organizzazioni attive in questo campo.
La situazione tedesca presenta due caratteristiche specifiche importanti per comprendere l'offerta di assistenza alla salute mentale. La prima è la struttura politica del sistema federale, che ha dato luogo alla formazione degli attuali 16 Stati Federali, che godono di sovranità in vari settori. Uno dei diritti riconosciuti agli stati è che ogni Stato Federale ha piena autorità nella definizione della sua propria legge sulla salute mentale, concentrandosi specialmente sulla regolamentazione dell'offerta di servizi sociali, ma anche di ricovero forzato in ospedali psichiatrici. Quindi ci sono alcune differenze significative tra queste leggi. Una delle più importanti riguarda la legge che definisce il periodo di tempo durante il quale i pazienti possono essere trattenuti prima che una decisione del tribunale autorizzi un ulteriore ricovero: questo periodo va da 24 a 72 ore.
La seconda caratteristica specifica è la riunificazione politica della Germania avvenuta nel 1990. Una delle conseguenze è stata l'armonizzazione dei sistemi giudiziari, che in precedenza erano chiaramente divisi anche nel caso delle leggi sulla salute mentale. In effetti il sistema in vigore nella parte occidentale del paese fu esteso alla parte orientale e le regolamentazioni in vigore nella Repubblica Democratica Tedesca - per esempio una legge speciale sulla riabilitazione - furono completamente abbandonate. Analogamente, il sistema di sicurezza sociale sopra descritto e la particolare modalità di finanziamento dei servizi sanitari e dei servizi di salute mentale, furono estesi dalla parte Occidentale a quella Orientale del paese. Tuttavia, nel trasferire tali questioni nella realtà clinica, si deve tenere conto che ci sono ancora grosse differenze economiche tra le due parti del paese. Questo non riguarda solo i salari (che nella parte orientale sono ancora inferiori del 10-20% a quelli della parte occidentale) e la produttività economica generale, che è ancora inferiore del 30% nella parte orientale; ci sono anche altre differenze che potrebbero influenzare fortemente la necessità di fornire servizi di salute mentale, la più importante delle quali è la situazione diversa della disoccupazione - nel frattempo il tasso di disoccupazione negli Stati Federali Orientali ha raggiunto quasi il 20%. Devo poi sottolineare una conseguenza molto specifica della riunificazione, per quanto riguarda la cura della salute mentale. La riforma dell'offerta di questi servizi nella parte orientale del paese è partita solo nella prima metà degli anni '90, cioè circa 20 anni più tardi che nella parte occidentale. Ma è importante notare anche che la situazione di partenza di questo processo non era diversa tra le due parti del paese. Prima che partisse la riforma, l'offerta di servizi relativi alla salute mentale si concentrava solo su due tipi di servizi: grandi ospedali con forti carenze nella qualità della cura, del personale e delle apparecchiature (sia nella parte Occidentale che in quella Orientale) e studi psichiatrici (nella parte Occidentale) e cosiddetti policlinici (nella parte Orientale). Inoltre i principi che guidavano il processo erano gli stessi, perché anche i professionisti che lavoravano nella parte orientale del paese avevano formulato negli anni '60 linee-guida (le Tesi Rodewisch) conformi a quelle stabilite nella parte occidentale del Paese, ma non avevano avuto influsso sulla realtà del servizio offerto, soprattutto a causa delle limitazioni economiche e politiche.

Nel 1975 il comitato Enquete, un gruppo di esperti incaricato dal Governo Federale, pubblicò il suo rapporto finale completo sulla situazione all'epoca della psichiatria nella Repubblica Federale tedesca. Esso offriva quattro principi fondamentali che definivano uno schema concettuale di cura che dovrebbe essere rigidamente rispettato. Questi principi ancora largamente accettati sono:

  • cura globale e rapportata alle necessità di tutte le persone malate mentalmente, comprese quelle affette da malattie gravi e croniche;
  • offerta di cure in comunità;
  • coordinazione e cooperazione di tutti i servizi;
  • uguaglianza di tutti i malati, sia quelli affetti da malattie mentali che quelli affetti da altre malattie (riguardo alla regolamentazione legale, al finanziamento dei servizi, alla qualità della cura ecc.).
Inoltre questo rapporto esaminava dettagliatamente tutti i campi di cura della malattia mentale ed avanzava raccomandazioni per ogni settore di cura della salute mentale. Dato il basso standard di cura negli ospedali per malattie mentali, molte raccomandazioni si concentravano sul miglioramento della parte dell'offerta di servizi di salute mentale fornita negli ospedali, come la costruzione di dipartimenti psichiatrici presso gli ospedali generali o di servizi per malati esterni negli ospedali psichiatrici e sull'aumento di posti negli ospedali diurni e notturni. Ma le raccomandazioni incoraggiavano anche l'organizzazione di una serie di servizi residenziali in comunità e di servizi diurni, nonché di servizi di riabilitazione per malati mentali.

Nel 1988 un altro comitato di esperti nominato dal Governo Federale esaminò di nuovo lo stato della cura della salute mentale in Germania e fornì dettagliate raccomandazioni per gli sviluppi futuri, concentrandosi particolarmente sulla cura della salute mentale in comunità. La differenza principale rispetto al primo rapporto era che l'attenzione era spostata verso aspetti non più così istituzionali, ma piuttosto funzionali della cura. Il comitato individuò 4 aree funzionali in cui la necessaria cura della malattia mentale doveva essere fornita:
1. trattamento/cura infermieristica/riabilitazione;
2. sistemazione in alloggi;
3. comunicazione/strutturazione di attività quotidiane/integrazione in attività di comunità sociali;
4. lavoro/occupazione.
Allo scopo di migliorare la situazione ancora carente della cura della malattia mentale in comunità, in particolare per persone affette da una malattia mentale cronica o disabili, il comitato proponeva, quale strumento, di organizzare la fornitura di servizi integrati a livello regionale per bacini di utenza definiti. In tedesco chiamiamo questo concetto Gemeindepsychiatrisches Verbundsystem (GPV). All'interno di un'area di 100.000-200.000 residenti dovrebbe essere costruita una serie definita di servizi, nel senso di uno standard minimo di cura della salute mentale. Tutti i fornitori di servizi dovrebbero essere impegnati ad assumersi la piena responsabilità di offrire le rispettive forme di cura psichiatrica a questo settore definito sia geograficamente che sulla base della popolazione. Lo standard minimo di offerta di cura per la salute mentale per ogni regione è: fornitura di trattamento psichiatrico ospedaliero, incluso un servizio di day hospital; fornitura di attività esterne per i malati cronici; fornire almeno un servizio in grado di funzionare come punto di contatto e centro di cura diurna. All'interno di questo bacino di utenza, dei servizi addizionali dovrebbero offrire alloggio assistito e opportunità di riabilitazione occupazionale e fornire posti di lavoro per i malati mentali. In ciascuno di questi bacini di utenza dovrebbe esserci un comitato di responsabili locali, col compito di pianificare e integrare la cura fornita da questi servizi. Per far sì che questi sistemi regionali agiscano in modo flessibile secondo le necessità specifiche del bacino di utenza e per migliorare lo standard di qualità della cura nell'ambito di questi servizi - offerta da attori diversi, cosa che costituisce un'altra caratteristica specifica della situazione tedesca - alcuni Stati hanno deciso di finanziare l'intero sistema regionale, lasciando ai comitati locali la decisione su quali servizi vogliano creare in futuro; inoltre alcuni Stati hanno messo a punto un sistema di valutazione di qualità e premiano con un ulteriore finanziamento statale i sistemi regionali che migliorano i loro standard di qualità.

Dai dati raccolti periodo 2001-2002 da un gruppo di lavoro costituito da esperti della salute mentale pubblica risulta che per quanto riguarda gli ospedali psichiatrici le differenze nella disponibilità di posti letto ospedalieri tra i vari Stati Federali sono piuttosto piccole, ma mostrano anche che alcuni Stati sono andati più avanti di altri nella riduzione del numero dei posti in ospedale. Bisogna anche dire che negli ultimi 20 anni, e nella parte orientale negli ultimi 8 anni (e la cosa ancora va avanti), grandi ospedali per malattie mentali hanno ridotto drasticamente il numero dei letti a circa 200. Inoltre più di 60 dipartimenti psichiatrici, ciascuno con un numero di letti compreso tra 60 e 100, sono diventati parte di ospedali generali. Se consideriamo i dati relativi alla disponibilità di day hospital come percentuale dei posti letto in ospedale, la variazione tra gli Stati è maggiore. Una recentissima indagine a livello nazionale mostra chiaramente che specialmente i day hospital creati negli ultimi anni negli stati Orientali funzionano come alternative al trattamento acuto in pazienti ricoverati.
L'organizzazione del sistema di trattamento di pazienti esterni può essere divisa in due settori. Un settore fornisce il trattamento per pazienti che non richiedono cure intensive multidisciplinari con attività esterne; l'altro settore fornisce questo tipo di trattamento ai malati cronici e gravi. Mentre il sistema di terapisti che operano in studio è ben radicato nella parte occidentale del paese e mostra un certo eccesso di offerta nelle grandi città come Amburgo e Berlino, la situazione nelle regioni orientali è significativamente diversa e mostra deficit evidenti, specialmente nel campo degli studi di psicoterapia, dove i pazienti sono costretti ad un'attesa di 4-6 mesi e anche oltre. L'altro settore di trattamento di pazienti esterni destinato a gravi malattie mentali non evidenzia differenze significative tra Est e Ovest, ma piuttosto una forte diversità tra gli stati.
Per quanto riguarda l' alloggio assistito, voglio solo sottolineare che questo settore di servizi mostra grandi differenze tra Est e Ovest. Per quanto il concetto di de-istituzionalizzazione sia largamente accettato in Germania, molti stati hanno costruito in primo luogo degli ostelli. Normalmente hanno 20-30 posti, sono per lo più organizzati in piccoli gruppi di 6-8 residenti che sono stati trasferiti in queste strutture dopo lunghe permanenze in ospedale, lo staff è disponibile giorno e notte e fornisce una strutturazione diurna all'interno dell'ostello, ma i contatti sociali con l'esterno della struttura e il livello di integrazione nella comunità sono bassi. Invece mancano ancora, soprattutto negli Stati della Germania Orientale, forme autonome di alloggi protetti, che costituirebbero un secondo gradino nella costruzione di alloggi protetti orientati in senso comunitario.
Un deficit anche più grave può essere rilevato per i due tipi più importanti di servizi, quello per l'occupazione protetta e per la riabilitazione professionale. La differenza tra questi servizi è che i disabili mentali cronici possono lavorare in unità speciali per un periodo di tempo illimitato, mentre le unità per la riabilitazione cercano di riportare i pazienti al loro primitivo mercato del lavoro entro due anni. Solo in tre stati sono disponibili servizi orientati ai bisogni, relativi alla fornitura di unità speciali per i disabili mentali; in tutti gli altri stati il numero di entrambi questi tipi di servizio deve essere aumentato in modo significativo.

Per spiegare i problemi di accessibilità ai servizi di salute mentale in Germania devo concentrarmi su 4 questioni principali:

1.   Il nostro complicato sistema di previdenza sociale e giudiziario ha prodotto una frammentazione dei servizi di finanziamento. Per un paziente affetto da una grave malattia mentale cronica questo significa che ha bisogno certamente di assistenza per avere a che fare con la burocrazia associata alla richiesta di servizi speciali, sussidi sociali ecc. Se la sua domanda viene respinta, ha bisogno anche di essere assistito per portare in tribunale il suo caso;

2.   Il sistema pluralistico ha anche favorito il sorgere di una serie di organizzazioni di assistenza sociale o private che agiscono come portatori di servizi per la salute mentale non ospedalieri. Quindi può darsi facilmente il caso che in un singolo bacino di utenza siano in funzione 3 o 4 diversi fornitori. Il paziente può rivolgersi a tutti questi servizi, ma non può essere certo che vi siano standard di qualità comuni e regole chiare per la coordinazione delle cure. Attualmente non è stata conferita nessuna autorità o responsabilità a una specifica figura professionale, in modo che sia in grado di armonizzare ed eseguire una supervisione dei principali criteri di cura in tutti i servizi di cui questo individuo ha bisogno;

3.   A causa della bassa capienza ci sono periodi di attesa per usufruire dei servizi . Due esempi: mentre il periodo di attesa per il trattamento in day hospital è normalmente di 7-10 giorni, questo può arrivare fino a 6 mesi o anche più per servizi di riabilitazione professionale. Se ne potrebbe giustamente dedurre che la Germania dovrebbe quantomeno migliorare i processi di pianificazione per organizzare servizi a livello regionale o statale. Sono pienamente d'accordo, ma per fare ciò dovremmo poterci basare su dati affidabili che consentano tale pianificazione. Attualmente ciò è impossibile, perché è in corso una battaglia per migliorare e armonizzare i nostri standard di rapporti sulla salute mentale in Germania - un compito, questo, che richiederà ancora almeno 5 o 10 anni:

4.   Dal momento che in Germania il sistema di assistenza sociale finanzia tutta una serie di servizi sociali, può esserci un notevole carico finanziario per i pazienti se vogliono usufruire di questi servizi. Per fare un esempio: se il paziente frequenta un centro di cura diurna - 5 giorni a settimana per 6 ore al giorno - il suo introito mensile massimo protetto è 750 euro e il suo reddito massimo protetto è 2300 euro. Se l'introito mensile o il reddito sono più alti, è gravato da notevoli quote giornaliere del suo contributo finanziario, fino a raggiungere i massimi per aver diritto ad essere protetto. Per questa ragione può essere difficile motivare i pazienti a frequentare questi servizi.

Vorrei trattare brevemente una questione importante della cura della salute mentale da un punto di vista europeo e non solo nazionale. Il problema di fornire misure di trattamento coercitivo ha a che fare con una serie di aspetti legali ed etici e sappiamo da alcuni studi empirici in questo campo che per esempio la frequenza di ammissione non volontaria agli ospedali psichiatrici varia significativamente fino a un fattore 20 in Europa. Poiché finora non c'è stato un progetto di ricerca che attesti queste differenze a livello internazionale mediante l'uso di una metodologia standardizzata, la Commissione Europea sta attualmente finanziando un progetto di ricerca di cui mi onoro di essere il coordinatore. Lo scopo principale di questo progetto - condotto in 12 bacini di utenza in 12 paesi europei - è quello di analizzare le variazioni esistenti nel trattamento psichiatrico coercitivo, i fattori che lo influenzano e le conseguenze. Questo richiede di combinare un'ampia serie di paesi e regioni europee e di utilizzare un approccio di ricerca metodologico di tipo naturalistico per i servizi di salute mentale. Ulteriori obiettivi del progetto includono: (a) fornire informazioni sulle basi legali per misure coercitive nei paesi partecipanti; (b) determinare una massa critica per influire sulla ricerca futura in questo campo e sulle decisioni legali e politiche allo scopo di armonizzare la pratica clinica delle misure coercitive in psichiatria. Uno degli obiettivi principali del progetto è lo sviluppo di una direttiva europea ("statuto del paziente") per una prassi, la migliore possibile, di misure coercitive in psichiatria.
All'interno della fase iniziale del progetto, il gruppo ha condotto un accertamento sistematico della pratica clinica tipica per quanto riguarda l'applicazione di misure coercitive negli ospedali partecipanti. Il primo risultato presenta una delle ragioni (cioè "grave pericolo o minaccia per la salute della persona") documentata per amministrare cinque misure di trattamento coercitivo: ricovero coercitivo, trattenimento dopo un ricovero volontario, solitudine/isolamento, limitazioni meccaniche, somministrazione forzata di cure. Questo mostra chiaramente un'ampia varietà di punti di vista tra i vari centri di legittimazione della somministrazione di tali misure. Inoltre questo risultato mostra una differenza significativa negli standard di pratica clinica, evidenziando chiare differenze nella qualificazione professionale di coloro che ordinano tali misure.
La conclusione che si può trarre da questi risultati dovrebbe essere che c'è la necessità di incoraggiare decisamente gli sforzi per migliorare la qualità della cura fino a standard comparabili su cui i pazienti possano contare.

A proposito delle tendenze future dell'offerta di servizi di salute mentale in Germania mi concentrerò su 4 questioni principali:

1.   Dovremo spostare più chiaramente il punto focale della cura da un approccio istituzionalizzato a una cura flessibile ed adattata alle necessità, ritagliata sulla situazione specifica della singola persona. Questo richiederebbe di superare realmente gli elementi di base - protetti da forti interessi delle organizzazioni interessate - del nostro sistema sanitario, il più importante dei quali è la frammentazione del finanziamento e, collegato con questo, la rigida regolamentazione dei tipi di servizi, per esempio per quanto concerne i compiti di questo servizio, il personale del sevizio ecc., e richiederebbe anche di mettere a punto chiari modelli di coordinamento delle cure. Attualmente questo sembra essere sostanzialmente un'illusione;

2.   Dovrebbe essere rafforzata la capacità del singolo paziente e dei familiari di influire veramente sul processo di cura;

3.   I diritti dei pazienti e dei familiari dovrebbero essere rafforzati in linea generale. A sostegno di questo voglio portare due esempi: a) se si esaminano le leggi sulla salute mentale degli stati tedeschi non c'è nessuno standard nazionale su come i diritti dei pazienti potrebbero essere meglio protetti, per esempio durante il trattamento coatto negli ospedali psichiatrici. Nella prospettiva europea lo standard della Germania su questo punto viene chiaramente dopo quello della Danimarca o dell'Olanda. b) per quanto riguarda lo sviluppo e l'organizzazione di iniziative di auto-aiuto, specialmente la parte orientale della Germania ha molto da imparare da come viene realizzato in altri paesi. Il cambio di atteggiamenti necessario per coinvolgere i cittadini in tali iniziative richiede molto tempo;

4.   L'opinione pubblica dovrebbe essere sensibilizzata ai problemi delle cure psichiatriche. La conferenza odierna mostra chiaramente i deficit della Germania a questo proposito. Sarebbe del tutto insolito per la nostra situazione avere in Parlamento una conferenza del genere, cui partecipino i molti attori coinvolti nell'organizzazione delle cure per la salute mentale e la riforma della legislazione sulla salute mentale in linea di massima non è oggetto di discussione sui media.

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Prof. ML Bourgeois Direttore Clinica Psichiatrica Università di Bordeaux - Francia

LEGGI E REGOLAMENTI PSICHIATRICI IN FRANCIA

La psichiatria è una branca molto particolare della medicina. E' molto controversa e ancora soggetta a pregiudizi ideologici, filosofici e politici. In effetti ha a che fare con la ragione, la coscienza, il libero arbitrio, la libertà, la responsabilità, il comportamento sociale ecc.

La psichiatria deve essere esercitata in una triplice prospettiva: biologica, psicologica, sociale. Esistono ancora dei 'negazionisti' che contestano la realtà delle malattie mentali. Questi psichiatri rifiutano perfino la semplice nozione di disturbo psichiatrico dovuto a disfunzione cerebrale: "E' un mito!". Tuttavia studi epidemiologici condotti in tutti i paesi mostrano la larga diffusione di sofferenza psicosociale dovuta a disturbi psichiatrici. Nella collettività, sul territorio, ci sono molti pazienti psicotici, senza alcun sostegno o trattamento (psicologico o farmacologico). Molti di loro li possiamo vedere nelle strade, immersi nella loro sofferenza e causa di sofferenza per chi li vede.
Oggi abbiamo prove certe della presenza di anormalità in questi pazienti sia nella formazione di immagini, sia nella neurochimica, che nella neuropsicologia cerebrale di questi pazienti. Essi sono un reale problema medico-psicologico.
Fortunatamente disponiamo ora di trattamenti farmacologici e psicologici di provata efficacia. Entriamo in questo XXI° secolo in un'era di psichiatria scientifica. E' un dovere scientifico offrire questi trattamenti. E' un diritto umano.

LEGGI DELLA PSICHIATRIA MODERNA IN FRANCIA
La psichiatria moderna ha iniziato a svilupparsi nei primissimi anni del XIX° secolo. I due padri fondatori furono Philippe Pinel, col concetto di 'insanità mentale' o 'alienazione mentale' (che è il titolo del suo famoso libro pubblicato nel 1800) e il suo allievo Etienne Esquirol (il suo libro principale, 'Sulle malattie mentali', fu pubblicato nel 1838). In questi due testi troviamo le origini di due leggi psichiatriche fondamentali:

1.   la legge riguardante la non responsabilità penale dei pazienti con malattie mentali (non responsabilità penale degli 'alienati mentali', 1810; rivista nel 1994);

2.   la legge sull'ospedalizzazione e il trattamento coercitivo dei pazienti psichiatrici (sezione su Salute Mentale) (1838; rivista nel 1990). (T.S.O.).


1° La non responsabilità penale dei malati mentali

- Articolo 64 del Codice Penale Napoleonico (1810)

"Non vi è crimine in caso di insanità mentale" (Si pone l'alternativa "Giustizia verso ricovero" e la persona in oggetto esce dall'ambito della giustizia ed entra nel campo della malattia mentale con ricovero in ospedale psichiatrico).
Questa legge distingueva due tipi di cittadini:

a) da una parte le persone "normali", che in caso di comportamento criminale dovevano essere punite secondo la legge e possibilmente messe in carcere;

b) dall'altra parte, se una persona aveva un comportamento anomalo, ed era dichiarata da medici alienata e pericolosa a se o agli altri, essa era dichiarata insana (aliéné) e ricoverata in un manicomio (nella maggior parte dei casi per tutta la vita).

- Articolo 122.1 del nuovo codice penale (1994)

In questa nuova regolamentazione legale i principi fondamentali sono gli stessi, ma troviamo con un approccio più sottile per quanto riguarda il grado di 'discernimento' e di responsabilità unitamente ad una maggiore protezione per il paziente...

2° Leggi e procedure per l'ospedalizzazione coatta

Secondo le leggi del 1838, riviste nel 1890, esistono due tipi di ospedalizzazione coatta:
- Ospedalizzazione d'Ufficio (H.O) (1838) e 'hospitalisation sans Conscentement' (HSC) (Ospedalizzazione senza consenso - decisa dalle autorità) (1990)
"in caso di turbativa della legge, dell'ordine pubblico o della sicurezza", per l'ammissione è richiesto un certificato medico compilato da un medico generico o da uno specialista. In caso di pericolo imminente è sufficiente un certificato del sindaco o del "commissario di polizia".

Successivamente, a ricovero effettuato, sono richiesti numerosi certificati medici psichiatrici, dopo 24 ore, dopo 15 giorni, poi una volta al mese (da parte di uno psichiatra o del medico dell'ospedale psichiatrico in cui la persona è ricoverata).

Dopo la dimissione del paziente, è previsto che una 'équipe di settore' (team medico e infermieristico del bacino di utenza) continui a seguirlo con accertamenti periodici;e, se necessario, somministrazione di farmaci, e psicoterapia, tuttavia, se non vi è una indicazione specifica di pericolosità il paziente può rifiutare il trattamento.

Le decisioni amministrative per quanto concerne l'ammissione, la permanenza, la dimissione temporanea e la dimissione finale vengono prese dal prefetto.
Esiste anche una speciale commissione esterna che ha il compito di controllare con regolarità le procedure legali (Commissione dipartimentale delle ospedalizzazioni psichiatriche).

- Ospedalizzazione volontaria (PV) (1838), Ospedalizzazione richiesta dalla famiglia

Se il paziente necessita ospedalizzazione e trattamento immediato e non è in grado di decidere lui stesso (per esempio in caso di tentativo di suicidio), un'ospedalizzazione forzata può essere richiesta dalla famiglia o da un parente prossimo.

Per l'ammissione occorrono tre certificati: uno di un parente o di una persona vicina al paziente che chiede l'ospedalizzazione; un certificato medico (da parte di un medico generico o medico di famiglia o di uno specialista che non lavori nell'ospedale dove il ricovero avviene), che descriva il comportamento del paziente; un secondo certificato di un G.P. o di uno specialista, che lavori o meno nell'ospedale ove avviene il ricovero.

Durante il ricovero in ospedale vengono richiesti altri certificati. Dopo 24 ore, dopo 15 giorni, poi ogni mese ecc...
Fino al 1922 tutti i pazienti ricoverati in ospedali psichiatrici erano ricoverati secondo una procedura non volontaria. Gli ospedali psichiatrici erano regolati dal Ministero dell'Interno (come Polizia).
Dal 1922 in poi tutti i servizi psichiatrici sono gestiti e organizzati dal Ministero della Salute Attualmente:

  • circa il 15% dei pazienti sono ammessi coattivamente. Va sottolineato che questa percentuale è in continuo aumento, con notevoli difficoltà di ordine logistico a causa della crescente scarsità di posti letto psichiatrici;
  • l'85% dei pazienti sono ricoverati secondo la procedura di ricovero volontario.

La commissione dipartimentale delle ospedalizzazioni psichiatriche:
Una commissione (costituita da psichiatri che non lavorano nell'ospedale) effettua una supervisione due volte l'anno sullo stato legale dei pazienti ospedalizzati.

3° Altre leggi riguardanti i pazienti psichiatrici
Ci sono molte altre leggi per i pazienti mentali:

  • legge 1970, per pazienti tossicodipendenti e trattamento obbligatorio ('injonction thérapeutique')
  • legge 1994, per molestie sessuali (harcèlement sexuel)
  • legge 18 giugno 1998, per crimini sessuali (stupro, pedofilia ecc…), che prevede un trattamento obbligatorio ed controllo ('suivi médico-judiciaire, dopo l'uscita di prigione)
  • legge 2001, per molestie psicologiche (harcèlement moral')
  • legge marzo 2003, per l'informazione obbligatoria dei pazienti e il libero accesso ai loro documenti medici e psichiatrici.

Recentemente abbiamo constatato anche in psichiatria (specialmente per casi di suicidi) un numero crescente di azioni legali e di processi per negligenza colposa in cui spesso la pratica medica viene messa sotto accusa.

DEMOGRAFIA MEDICA E GEOGRAFIA DELLE ISTITUZIONI PSICHIATRICHE IN FRANCIA

Nell'arco di un secolo il numero degli psichiatri si è centuplicato:
- 1900: 120 psichiatri, secondo Pichot;
- 2001: 13.254 psichiatri, secondo la D.G.S. (Direction Général de la Santé') ma probabilmente solo 11.000 o 12.000 sono ancora attivi.
Circa il 60% di essi esercita la professione privata. In pratica abbiamo 22 psichiatri per 100.000 abitanti. E' il rapporto più alto in Europa dopo la Svizzera (24/100.000). Nelle regioni del Nord, dell'Est e del Centro molti posti in ospedali psichiatrici sono vacanti (n>800).
A livello Universitario vi sono pochissimi professori di psichiatria (n = 89), con 32 specializzandi in psichiatria/anno; e 47 psichiatri residenti (giovani specializzati/anno).
Al contrario abbiamo 35.000 psicologi e 58.000 infermieri (infermieri psichiatrici specializzati).

Negli ospedali psichiatrici lavorano a tempo pieno 3.646 psichiatri a tempo pieno e 921 lavorano come part-time.

Per le istituzioni psichiatriche esistono vari livelli amministrativi:
- Settori psichiatrici (bacini di utenza) (n = 829);
- Dipartimenti (n = 90);
- Regioni (n = 22);
- Stato nazionale.

La legge 1838 impose almeno un asilo (ospedale mentale) in ciascuno dei 90 dipartimenti (divisioni amministrative francesi).
Dal 1999 abbiamo 93 ospedali psichiatrici, 829 'settori psichiatrici' (+321 settori di psichiatria infantile).

Negli anni tra il 1970 e il 1995 abbiamo assistito all'eliminazione di 113.000 posti letto psichiatrici. Nel 1990 c'erano 84.100 posti letto psichiatrici pubblici; nel 1997 c'erano 67.369 letti (96/100.000 abitanti), ma c'erano anche 27.050 posti in ospedali diurni o notturni.
Nel 1999 il "registro attivo dei pazienti registrati come attivi" includeva un numero totale di: 1.103.000 pazienti, di cui 944.700 pazienti ambulatoriali (pazienti esterni).

ALTRI SERVIZI PSICHIATRICI

1. UNITA' DI MASSIMA SICUREZZA
Dal 1986 sono in funzione 4 "unità per pazienti difficili" (servizio psichiatrico di sicurezza) per pazienti pericolosi, con 521 letti nel 1990 (articolo 64 o 122.1):

2. UNITA' PSICHIATRICHE IN CARCERE
Vi sono 25 S.M.P.R. (servizio medico-psichiatrico regionale) per la prevenzione e il trattamento psichiatrico di persone detenute (prima o dopo il processo), con 5-20 letti per unità.

3. LAVORO PROTETTO (Legge del 23 novembre 1957)
415 "centri di lavoro protetto" e 1313 centri d'aiuto per il lavoro. Questi centri si prendono cura di circa 89.000 persone (1998) con 18.800 operatori specializzati.

4. CASE D'ACCOGLIENZA SPECIALIZZATE
Vi sono pure 297 M.A.S. (Maisons d'Accueil Spécialisées), case per handicappati gravi dal punto di vista medico e mentale, con 11.800 posti e 12.600 operatori.

CONCLUSIONI

Sulla carta la gestione generale delle cure psichiatriche in Francia appare buona. Di fatto l'organizzazione è probabilmente troppo centralizzata, con troppi livelli per le decisioni amministrative (settore, dipartimento, regione, nazione ecc.).
Vi sono molti psichiatri, ma probabilmente molti di essi non sono ove sarebbero necessari, in relazione ai bisogni della popolazione: il 60% esercitano privatamente (soprattutto psicoterapia), generalmente in ricche città benestanti (Parigi Lione, Marsiglia, ecc.) o nell' "Ile de France". Le cure in strutture private vengono rimborsate ma sono pagate poco (34 euro a seduta).

Il futuro non appare certo radioso: nei prossimi 15 anni assisteremo ad una riduzione del 40% del numero degli psichiatri, alla soppressione continua a progressiva di posti letto a tempo pieno, con scarsità di strutture intermedie (ospedali diurni e notturni), mentre vi è un considerevole aumento della richiesta di cure e soprattutto un considerevole aumento delle emergenze psichiatriche (pronto soccorso e ricoveri obbligatori).

E' sempre più difficile trovare un posto letto per problemi psichiatrici di difficile soluzione.
Oggi è frequente che un paziente si faccia ricoverare per un intervento chirurgico, solo perché è il modo più facile e veloce per trovare un posto letto in una struttura ospedaliera!

Così quella del 2003 può essere chiamata "l'estate del malcontento psichiatrico". Un incontro che ha visto la presenza di più di 2000 psichiatri svoltosi a Montpellier ha invocato a gran voce gli "Stati generali della psichiatria" per dare una soluzione ai problemi attuali e prendere provvedimenti per scongiurare un decadimento dell'Assistenza Psichiatrica negli anni futuri.

* * *
Hakan Stoor - Funzionario legale presso l'Ufficio dell'Ombudsman del Parlamento Finlandese

La Riforma della Legge sulla Salute Mentale in Finlandia nel 2001

Introduzione

Questo è un resoconto sulla riforma del Finnish Mental Health Act (Legge Finlandese sulla Salute Mentale) avvenuta nel 2001, che è entrata in vigore nel giugno 2002. Le nuove disposizioni regolano l'uso della coercizione e delle restrizioni nella cura in ospedale psichiatrico, come pure la somministrazione coercitiva di medicine, l'internamento, la costrizione fisica e le limitazioni relative alla comunicazione e ai visitatori.

La riforma introduce nella legge finlandese sulla salute mentale la distinzione tra ricovero obbligatorio e ricovero volontario che poi diventa obbligatorio. In precedenza la legge riteneva che l'ospedalizzazione obbligatoria di un malato mentale includesse il potere di fornire un trattamento obbligatorio e di usare la coercizione per proteggere il paziente o altre persone. La riforma del 2001 ha modificato questa situazione, stabilendo regole e procedure per mettere in atto misure coercitive e restrizioni durante l'ospedalizzazione.

Antefatto: Sviluppo dei Servizi di Cura per la Malattia Mentale in Finlandia
La cura in ospedale ha prevalso nei servizi di cura della malattia mentale fino agli anni '80. Nei primi anni '80 si diceva che il numero dei letti in ospedale in Finlandia fosse il più alto d'Europa, a parte l'Irlanda. Da allora il numero dei posti letto ospedalieri è sceso drasticamente (v. Tav.1). Oggi il numero dei letti ospedalieri è considerato sufficiente, fatta eccezione per quelli relativi alla psichiatria infantile e dell'adolescenza.

Tavola 1: Sviluppo dei Servizi per la Salute Mentale.

 

Anno Posti letto in ospedale Posti letto in ospedale/1.000 abitanti Personale nei servizi con pazienti esterni/ 100.000 abitanti
1980 20.036 4.2 25 (1982)
1990 12.336 2.5 51 (1992)
2001 5.600 1.1 46 (2000)


Anche la durata della cura ospedaliera è diminuita in modo significativo. La durata media del ricovero nel 2000 era di 37 giorni.

L'evoluzione degli anni '80 fu la conseguenza di una politica esplicita e dell'introduzione di nuovi metodi di trattamento nel cosiddetto Progetto Nazionale sulla Schizofrenia. La riduzione dei letti ospedalieri fu compensata dall'aumento di servizi per pazienti esterni. Inoltre tre numerosi gruppi di pazienti furono trasferiti dai reparti psichiatrici ad altri servizi: cioè i pazienti con disabilità nell'apprendimento o demenza e i pazienti geriatrici.

Tuttavia durante una crisi economica alla fine degli anni '90 la riduzione dei letti ospedalieri fu conseguenza soprattutto di considerazioni economiche, senza che ci fosse un corrispondente incremento nei servizi per pazienti esterni (vedi Tavola 1). Questa evoluzione creò problemi per molti pazienti dimessi dagli ospedali, benché la maggior parte dei pazienti ritenessero che il loro standard di vita fosse migliorato dopo l'uscita dall'ospedale.

Alla fine degli anni '90 l'economia si era ripresa, ma sembra che il settore dell'assistenza sanitaria stia ancora combattendo con permanenti problemi finanziari. E' stato varato un Progetto Sanitario Nazionale per salvaguardare i servizi in futuro. Oltre ad aumentare la spesa, il progetto si avvia ad introdurre obblighi di accesso basati su un 'piano 3-3-3' di massimo tempo d'attesa, cioè i pazienti dovrebbero ricevere cure sanitarie di base entro tre giorni, dovrebbero vedere uno specialista entro tre settimane e riuscire ad ottenere un trattamento entro un massimo di tre mesi. Un piano analogo era già stato realizzato relativamente all'accesso alla cura della salute mentale per bambini e adolescenti. Dalla metà degli anni '90 c'è anche l'obbligo legale di migliorare i servizi sociali e sanitari. Nella riforma costituzionale del 1995 (che successivamente è diventata parte della nuova Costituzione del 1999) i diritti sociali furono introdotti nel catalogo dei diritti e delle libertà fondamentali. In base all'articolo 19 della Costituzione chi non disponga dei mezzi necessari ad una vita dignitosa ha diritto a ricevere i mezzi di sussistenza e di cura indispensabili. Inoltre le autorità pubbliche dovranno assicurare a ciascuno adeguati servizi sociali, sanitari e medici e promuovere la salute della popolazione.

L'emendamento della Legge sulla Salute Mentale del 2001. Obiettivi.
C'erano due ragioni principali alla base della riforma del 2001 del Mental Health Act. In primo luogo lo scopo era quello di migliorare la protezione legale dei pazienti introducendo criteri rigidi per tutte le misure obbligatorie. Le regole precedenti avevano una portata piuttosto generale e non si accordavano con la nuova Costituzione della Finlandia o con la Convenzione Europea dei Diritti umani.

In secondo luogo, lo scopo era quello di ridurre l'uso della coercizione e delle restrizioni nella cura della salute psichiatrica. Indagini condotte su richiesta dell'Ombudsman Parlamentare hanno mostrato che in alcuni ospedali l'internmento e la restrizione fisica erano usate frequentemente, mentre altri ospedali sembravano funzionare più o meno senza coercizione (vedi Tav. 2). Dal momento che non si poteva dimostrare che la differenza fosse collegata a differenze nella popolazione dei pazienti, i risultati suggerivano che l'uso della coercizione fosse determinato dalla cultura professionale degli ospedali e non da considerazioni mediche. Talvolta l'internamento era anche usato come punizione (per esempio per evasioni dal reparto). In conseguenza lo scopo delle nuove regole dettagliate è anche quello di standardizzare le condizioni per misure involontarie e ridurre così l'uso della coercizione.

Tavola 2: Ricovero e trattamento involontario nel 2000

 

Ricovero involontario Media Nazionale Variazione Regionale
- di tutti i pazienti 29% 8% - 42%
- per 10.000 abitanti 19  
Trattamenti ed altre misure coercitive    
- iniezione forzata / tutti i pazienti 3% 0,5% - 6%
- seclusione / tutti i pazienti 8% 1,0% - 18%
- costrizione fisica (cintura) / tutti i pazienti 5% 0,7% - 13%

 

Oltre alla variazione regionale summenzionata, è evidente dalla Tavola che le misure obbligatorie vengono praticate piuttosto frequentemente in Finlandia. In uno studio recente sui paesi europei, Italia e Finlandia erano collocate ad estremi opposti riguardo a questo punto (il rapporto di internamento in Italia era nel 1995 di 1,2/10.000 abitanti).

* * *

Il ruolo significativo della psichiatria tra le cause principali di invalidità nel mondo (1990, WHO, HARVARD, WORLD BANK)

 

  Milioni %
1. Depressione grave unipolare 50.8 10.7
2. Anemia da carenza di ferro 22.0 04.7
3. Cadute 22.0 04.6
4. Uso di alcolici 15.8 03.3
5. Ostruzione polmonare cronica 14.7 03.1
6. Disordine bipolare 14.1 03.0
7. Anomalie congenite 13.5 02.9
8. Osteoartriti 13.3 02.8
9. Schizofrenia 12.1 02.6
10. Disordini ossessivo-compulsivi 10.2 02.2
Tutte le cause 472.7  

 

DALY (1 anno di vita in buona salute perduto, morte o invalidità)

L'importanza di eliminare lo stigma sulle malattie mentali

Recentemente il WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha proposto 4 tipi di prevenzione:

- Primaria
- Secondaria
- Terziaria
- E infine quaternaria (destigmatizzazione della malattia mentale)

Tuttavia è importante disporre di servizi psichiatrici facilmente accessibili per episodi psichiatrici acuti. Periodi di ospedalizzazioni troppo brevi provocano spesso il 'fenomeno della porta girevole' e un aumento della percentuale di suicidi .

E' importante ricordare che:
- Le malattie psichiatriche sono molto frequenti, molto penose, molto costose (alta percentuale di malati e alta mortalità)
- Le malattie psichiatriche oggi possono essere curate
- Dobbiamo offrire ai pazienti psichiatrici il trattamento più efficace sulla base delle evidenze.

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