Punti salienti per una nuova proposta di legge.
Premessa

• L'Arap fin dal 1981 si è battuta affinché il malato mentale, inconsapevole della sua malattia, sia in ogni caso curato. L'esperienza dimostra che se ciò non avviene la malattia peggiora fino a cronicizzarsi.
• Una persona con la mente sconvolta, che sente voci insistenti che lo incitano alla violenza, è in grado di farsi curare?
• Quanti pazienti sono morti proprio perché liberi di non curarsi? Se il cervello impedisce loro di comprendere il loro stato, non dovrebbe essere la società ad aiutarli? La "libera scelta" di non curarsi è pura ipocrisia, comoda solo per certi operatori e certi politici.
• È fazioso ripetere che mancano le strutture alternative giacché laddove sono state realizzate, esse sono utilizzate solo dai malati collaborativi, quelli facili da gestire, e non dai malati più gravi, quelli non consenzienti.
• Dal varo della Legge 180 del 1978 è solo sulla famiglia che si scarica la gestione del caso psichiatrico, nonostante i tanti centri psichiatrici pubblici.
• Oggi esiste una vasta gamma di medicinali per far fronte alle varie forme di malattie mentali che abbisognano di un sostegno farmacologico.
• Il timore che oggi, con l'impiego dei nuovi psicofarmaci e con l'evoluzione della psichiatria, si vogliano ripristinare i vecchi manicomi, è del tutto infondato.
• Sicuramente al tempo dei manicomi venivano fatti dei soprusi inimmaginabili ma negli ultimi anni quanti giovani sono diventati cronici o sono morti perché non si è intervenuti adeguatamente ed in tempo utile?
• Chi è responsabile quando lo psicotico finisce nell'Ospedale Psichiatrico Giudiziario o si suicida o è destinato ad una cronicità permanente?
• L'attuale legge non menziona affatto le gravi responsabilità degli operatori per la mancanza della reale presa in carico.
• La Legge 180/833 ed i vari Progetti Obiettivi non prevedono l'obbligo di cura se non quando il malato diventa pericoloso per sé e per gli altri.
• Come per ogni altra patologia, anche per la malattia psichica, dovranno quindi essere istituite strutture nelle quali psichiatri, psicologi e psicoterapisti possano insieme collaborare per migliorare le condizioni dei malati e per prevenire la nuova cronicità.

In sostanza nel quadro del processo di riesame dell'assistenza psichiatrica l'Arap chiede che siano previste le seguenti strutture e i seguenti servizi:

1. Pronto Soccorso Psichiatrico

In caso di crisi si deve assicurare al malato la possibilità d'un ricovero sia volontario che involontario (Trattamento Sanitario Obbligatorio), mediante personale medico e paramedico adeguatamente addestrato.
Occorre quindi trasformare gli attuali Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, SPDC, in Pronto Soccorso Psichiatrico preposto all'intervento di emergenza solo per sedare momentaneamente il paziente.
Negli attuali SPDC dove la permanenza del malato dura pochissimi giorni e gli spazi sono limitati, non è possibile attuare una vera diagnosi e una vera cura e riabilitazione.

2. Clinica psichiatrica pubblica

Immediatamente dopo il pronto soccorso occorre trasferire il paziente, sia volontario che in regime di TSO, per tutto il periodo necessario, in una clinica specializzata, dove poterlo osservare, inizialmente senza farmaci, per poter fare una diagnosi corretta e subito dopo stabilire la cura più idonea perfezionandola e valutandone gli effetti collaterali.
Tale struttura deve essere organizzata e gestita nel modo più umano, rispettando la dignità del malato e assicurando un'assistenza psichiatrica aggiornata. Una volta avviata la cura, va valutata la possibilità di trasferire il malato o in famiglia o in una comunità terapeutica. Ovviamente vanno fornite al malato le garanzie di protezione e di tutela verso possibili deleteri abusi di nuova istituzionalizzazione attraverso un organo preposto, come prevede la legge francese relativa alla protezione delle persone ricoverate per disturbi mentali in condizioni di ricovero obbligatorio.

3. Comunità terapeutiche

Nelle Comunità Terapeutiche il ricovero sarà volontario per quei pazienti che accettino le cure sia farmacologiche che psicologiche, mentre per i non collaborativi potrà essere effettuato in regime di TSO. Le comunità saranno differenziate in settori a seconda della gravità della malattia.
Il periodo di permanenza potrà protrarsi anche mesi. Questi tempi più lunghi sono oltremodo utili per i malati non collaborativi affinché l'operatore psichiatrico abbia il tempo necessario per stabilire una relazione con il paziente onde coinvolgere lo stesso in una accettazione del suo disturbo e di conseguenza far sì che si stabilisca una sintonia fra le due figure, operatore - paziente, tale da consentire un programma reale di riabilitazione. Ciò è attualmente impossibile, come già detto, durante i ricoveri presso gli SPDC dove, oltre tutto, non ci sono le condizioni ambientali, (spazi verdi, ecc.). Spazi indispensabili per giovani molto spesso pieni di vitalità dal punto di vista fisico.

4. Residenze protette

Per i cronici gravi occorre organizzare residenze protette con assistenza sanitaria e sociale, 24 ore su 24. Controlli periodici dovranno essere effettuati per la tutela dei diritti del malato.

5. Case famiglia

Al malato ospite di una casa famiglia va garantita la continuità del trattamento terapeutico. I malati non possono essere lasciati completamente soli a gestire la malattia e la struttura. I familiari non devono essere obbligati ad abitare con quei malati la cui convivenza risulti inaccettabile.

6. Assistenza psichiatrica domiciliare

Per i malati che possono essere curati in famiglia si deve garantire un'effettiva assistenza domiciliare.
L'operatore psichiatrico deve recarsi assiduamente al domicilio del paziente per accertarsi che i farmaci vengano assunti regolarmente nel modo prescritto. Questo compito non può essere demandato alle famiglie. Inoltre l'operatore deve accertarsi che la famiglia sia capace di prendersi cura del congiunto malato.
Va previsto un accompagnatore domiciliare psichiatrico che aiuti il malato ad uscire dal suo isolamento, sappia cogliere le sue tendenze e lo orienti verso il suo più congeniale sbocco (Day Hospital, centro diurno, scuola regionale, cooperativa di lavoro, attività creative e culturali ecc.).
Tale operatore deve far da tramite fra utente, famiglia e struttura psichiatrica. Deve essere comunque garantito un servizio specifico di assistenza e sostegno a tutto il nucleo familiare.

7. Responsabilità civile e penale

Deve essere configurato il reato di omissione di soccorso per quegli psichiatri che dimettono o abbandonano gli psicotici gravi e/o pericolosi per garantire l'incolumità dei malati, dei familiari o di altri.
Dopo le dimissioni del paziente da parte della clinica o della comunità gli operatori psichiatrici devono assicurare la continuazione della terapia.

8. Riqualificazione e aggiornamento degli operatori

Devono essere previsti corsi e seminari, finalizzati a migliorare la capacità di gestire in modo più empatico, equilibrato ed efficace il rapporto con il malato e la famiglia.
Ci deve essere un aggiornamento continuo sulle conoscenze mediche nel campo psichiatrico.

9. Lavoro protetto per malati psichici

Devono essere stabilite norme di lavoro protetto e adeguatamente retribuito per i malati psichici, con prospettive d'inserimento graduale nel mondo del lavoro.

10. Collaborazione tra operatori psichiatrici e sociali

E' da promuovere una migliore collaborazione tra gli operatori di psichiatria, psicoterapia ed assistenza sociale, oggi spesso antagonisti con grave danno per il malato.

11. Collaborazione con i familiari

Per ottenere un miglior risultato del trattamento del malato mentale occorre assicurare una buona collaborazione fra operatori e familiari che devono essere supportati ed informati su tutto quello che riguarda i loro congiunti malati. I familiari devono conoscere il Progetto Terapeutico individuale del loro congiunto compreso i farmaci ed il loro uso.

12. Ricerca scientifica

Va assolutamente ripresa la ricerca scientifica sulle malattie mentali, soprattutto nelle cliniche universitarie.

13. Prevenzione

Il problema fondamentale e prioritario nel campo dell'assistenza psichiatrica è quello della prevenzione della malattia e dei suoi drammi. Se ne parla solo a tragedie avvenute e poi tutto viene subito accantonato. Bisogna intervenire, invece, alle prime avvisaglie, anche in sede scolare, e quindi con maggior efficacia su soggetti ancora giovani.
Se ciò non avviene, la malattia degenera fino ad arrivare alla cronicizzazione, con conseguenze negative di ogni genere, compreso l'Ospedale Psichiatrico Giudiziario (O.P.G). L'onere finanziario per l'intera società diminuirebbe se la prevenzione fosse veramente attuata.

"Non c'è salute se non c'è salute mentale
la malattia mentale non è una vergogna
aiutaci a rompere il silenzio!"

What do we suggest

Important points for a proposal for a new Law

The premise

ARAP since 1981 has insisted that the patient unaware of being ill has to be cared for in any case. Experience has shown that if this is not done the illness progresses and the patient becomes chronic.

Can a person whose mind is utterly confused due to voices which push him towards violence be considered able to choose to be cared for or not?

How many patients are dead because they were free not to care for themselves or be cared for? If their mind impedes their understanding of their state, should it not be the society which comes to their help? The so called "free choice" to not accept care is pure hypocrisy, a definition which is handy for certain elements among the professionals and politicians.

It is evading the issue to state that there are no existing structures because even where they do exist they are used only by those few patients who accept care, the less ill ones not the seriously ill who do not accept care.

Since the setting up of the Law 180 of 1978 the family has had cast upon it the whole management of the psychiatric patient, despite the proliferation of innumerable and costly psychiatric structures in the territory.

Today a vast variety of medicines exist with which the care of psychiatric illness can be reasonably undertaken.

The fear that today through the use of new psychiatric medicines and the evolution of psychiatry that there is a desire to reopen the old mental homes is utterly without foundation.

Undoubtedly in the past, unimaginable transgressions were perpetrated on the ill in the old Mental Home, but in the past few years how many young people have had their condition worsen to the point of becoming chronic or are dead because they did not receive treatment in time?


Who is to be held responsible when a psychotic patient ends up in the Judicial Prison for the Mentally Ill, or commits suicide or becomes permanently chronically ill?

The current law does not mention the responsibility of the professionals

The Law 180/833 and the various Objective Projects do not contemplate obligatory treatment unless the patient becomes dangerous for themselves or others.

As in every other pathology, in mental illness as well there is a need for structures where psychiatrists, psychologists and psychotherapists can work together to improve the patients' condition and prevent the patient becoming chronic.

To sum up, within the re-examination of psychiatric assistance ARAP requires that the following structures should exist:

1.Psychiatric First Aid
In crisis it must be possible to take the patient into hospital both voluntarily and non, (Obligatory Sanitary Treatment) without the police if possible. This means transforming the present SPDC in Psychiatric First Aid Posts to allow for the temporary sedation of the patient. In the existing SPDC where the patient stays for a few days and space is very limited, it is not possible to formulate a real diagnosis or efficacious treatment or rehabilitation.

2.Psychiatric Clinic or Public Clinic
Immediately after the First Aid Treatment the patient must be transferred, both voluntary and non voluntary, to a specialised treatment clinic where they can be held in observation, without pharmacological aids so that a correct diagnosis can be established and therefore the best treatment, trimming it to fit and taking into account the possible side-effects.
This kind of clinic must be organised in the most humane way possible, respecting the dignity of the patient and dispensing up to date psychiatric help. When the correct treatment has been worked out then the patient can either transfer back to the family or into a therapeutic community. Naturally the patient must be protected against any possible ill treatment on behalf of the institutions through an organisation having their protection as its end. (see French Law concerning the protection of people in hospital with mental illnesses)


Without doubt, in the times of the old Mental Institutions the most terrible actions have been carried out to the detriment of the mental patient, but in recent years how many young people have become conical or have died because at the right moment the person did not receive the care he needed?

Who can be held responsible when the ill patient ends up in the Prison Mental Home or commits suicide or becomes permanently chronic?

The existing law in no way mentions the grievous responsibilities of the professionals (for the omission).

The law 180/833 and the various Objective Projects do not comprehend an obligation to care for the patient except when he or she becomes absolutely dangerous to himself or others.

As for every other kind of illness there will have to be structures where psychiatrists, psychologists and psychotherapists can collaborate together to better the conditions of the ill and prevent them becoming chronic.

Essentially, within the restructuring of psychiatric assistance ARAP demands that there be the following structures:

1. Psychiatric First Aid
In the eventuality of a crisis the patient must have the possibility of entering hospital both voluntarily and non (T.S.O.), as far as possible without the intervention of the police.
It is therefore, necessary to transform the actual emergency ward in Psychiatric First Aid Posts, where on a temporary basis the patient can receive sedation. In the emergency ward at the moment where the patient is held for very few days it is absolutely impossible to make a diagnosis and undertake a real course of treatment and rehabilitation.
2.Psychiatric Clinic or Public Clinic
Straight after the First Aid stage the patient, both voluntary and non should be transferred to a clinic which is specialised in the psychiatric discipline, for as long as is needed, without medication, in order to formulate the correct diagnosis and the correct medicine, correcting it and evaluating the side effects.


A structure of this type has to be organised along humanitarian lines, respecting the dignity of the patient, ensuring also up to date psychiatric help. Once the correct treatment has been positively defined, only then can the ill person receive an orientation towards the family or a Therapeutic Community.
Naturally the ill person must receive assurance of protection against new institutionalisation through forms of organised advocacy. (organisations for the protection of the patient). (See French Law concerning the protection of hopitalised mental patients with obligatory hospital stays.)

3 Therapeutic Community
In the Therapeutic Communities admission is regarded as voluntary for the patients who accept treatment but also for those who do not collaborate in obligatory admission, separating the sectors according to the seriousness of the illness.
The duration of stay could last for several months. These long periods are above all useful to the non-collaborative patient so that the psychiatric staff can stabilise a relationship with the patient so as to get him to accept his illness and allow the establishing of a synthesis between the two figures, the patient and the therapist so that a real rehabilitation programme can be set upon. At the moment all this is impossible, as we have already said, when there is a hospital admission in the SPDC there are less than ideal conditions, lack of open spaces and greenery etc. Holding in mind too that mostly the patients are young and full of vitality from a physical point of view.

4 Protected Residences
For the chronically seriously ill, it is necessary to organise a residence with social and medical assistance on a 24 hour basis. Periodical controls have to be carried out to make sure that the rights of the patients are safeguarded.

Homes
The continuity of the therapeutic treatment has to be guaranteed for the residents of Homes. The patients cannot be left completely on their own to take care of their illness and the home itself. Parents and relations must not be forced to live with those ill people with whom cohabitation is unacceptable.

Home Psychiatric care
For those patients who cannot receive treatment and assistance from the family an efficacious home assistance must be guaranteed.


The psychiatric professional must visit on a regular basis to ensure that the medicine is being taken on a regular basis as prescribed. This task cannot be left on the shoulders of the family alone. What more the psychiatric personnel must be sure that the family are capable of administering the treatment?
The help of a social assistant must be included to help the patient come out of their isolation, who can understand his tendencies and who can direct him towards the best solutions for him whether day hospital, day centre, regional education courses, work co-operatives, cultural visits etc.
These social assistants must mediate between the patient or client, his family and the psychiatric structure. There must also be a specific assistance and support structure for the whole family nucleus.

Civil and Penal Responsibility
The crime of Omission of Rescue in grave Peril needs to be delineated to be used against psychiatrists who do not undertake to treat and therefore abandon serious psychotic patients/ or dangerous with consequently serious damage to themselves or their relations or other people.
After the patient leaves hospital, clinic or community the psychiatric staff must guarantee sufficient follow-up in the treatment.

Requalification and Revision Courses for Psychiatric staff.
Provision for seminars and courses must be made in order to improve methodologies, to improve empathy and gaining an equilibrated and efficacious relationship with the patient. Revision courses need to be continuous on the developments in medicine in psychiatry.

Protected work for the Mentally Ill
Regulations to establish protected jobs properly paid need to be established for the mentally ill, with the possibility of entering gradually into the work field.

Collaboration between psychiatric staff and social workers A better collaboration needs to be encouraged between psychiatric staff and social workers who today, are often in antagonism with seriously negative outcomes for the patient.


Collaboration with the family
In order to get the best out of available treatment and care for the mentally ill there is a need for the maximum of collaboration between the professionals and the family who need support and need also to be told all that concerns their sick relation. The family must be informed of the individual therapeutic plan, the medicines and how they must be given. Therefore the relationship between the services and the family needs amplifying.

Scientific Research
Scientific research needs to be started up again especially in the university clinics

Prevention
The fundamental and priority problem in the field of psychiatric assistance is that of prevention. Usually one mentions it only after the tragedy and then forgets about it. There is an impelling need to intervene at the very first signs, even at school level, and so more efficaciously in the young. When that does not happen the illness degenerates till it becomes chronic with every kind of negative consequence, including the Psychiatric Prison Hospital. The financial burden for the whole community would lessen if prevention was really carried out.